FAX番号

団体・企業名

部署名

役職名

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備考

お分かりになる範囲で、
下記のご記⼊をお願いいたします。

【新規設置をご希望の場合】

設置を希望する施設名

設置を希望する都道府県名

【既存機をチャリティー⾃販機に変更する場合】

既設機の⽸コーヒーペットボトル売価

既設機の飲料会社名

既設機の台数

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